अनुसूची–१
                                                                                               (नियम १० को उपनियम (४) सँग सम्बन्धित)
                                                                                         पुनस्र्थापना केन्द्र सञ्चालनको स्वीकृतिको निवेदन

मितिः
विषयः केन्द्र स्थापना ÷सञ्चालनको स्वीकृति ।

श्री संयोजकज्यू

मानव बेचबिखन तथा ओसापसार विरुद्धको जिल्ला समिति

………………. मानव बेचबिखन तथा ओसारपसार (नियन्त्रण) ऐन, २०६४ तथा मानव बेचबिखन तथा ओसारपसार (नियन्त्रण) नियमावली, २०६५ बमोजिम पुनस्र्थापना केन्द्र स्थापना÷ सञ्चालन गर्न देहायको विवरण भएको हाम्रो संस्था इच्छुक भएकाले स्वीकृतिका लागि निवेदन गर्दछौ ।

(क) संस्थाको नामः्
(ख) संस्थाको ठेगानाः
(ग) संस्थाका पदाधिकारीको नाम, थर र ठेगानाः
(घ) सम्पर्क गर्नु पर्नै व्यक्तिः

मानव बेचबिखन तथा ओसारपसार (नियन्त्रण) ऐन, २०६४ तथा मानव बेचबिखन तथा ओसारपसार (नियन्त्रण) नियमावली, २०६५, सो अन्तर्गत बनेको निर्देशिका तथा राष्ट्रिय समिति र जिल्ला समितिले दिएको निर्देशन बमोजिम पुनस्र्थापना केन्द्र स्थापना÷ सञ्चालन गर्न मञ्जूर गर्दछु ।संस्थाको आधिकारप्राप्त व्यक्तिको,

दस्तखतः
नाम, थरः
सम्पर्क ठेगानाः